Předběžná rezervace
Přihlášení
E-mail 1)
Heslo
Zapomenuté heslo
E-mail
INFORMACE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Příjmení *)
Jméno *)
Ulice *)
Č. p. *)
Město *)
PSČ *)
Mobil *)
E-mail *) 2)
Současně jako doprovod
POŽADOVANÝ TERMÍN
Termín pobytu *)
Náhradní
POBYT
Počet osob doprovodu
Pokoj *)
Typ stravy
INFORMACE O DOPROVODU
Odstranit data o pacientovi 1
Příjmení *)
Jméno *)
Rodné číslo *)
Pojišťovna *) 3)
INFORMACE O KLIENTOVI 1
Odstranit data o pacientovi 2
Příjmení
Jméno
Rodné číslo
Pojišťovna 3)
Škola
Poznámka
Odesláním a vyplněním předběžné přihlášky vyjadřujete svůj souhlas s poskytnutím uvedených údajů a jejich následným zpracováním a uchováním Dětskou ozdravovnou Bedřichov. Žádné z těchto údajů nebudou poskytnuty třetí straně.
*) Takto označené údaje jsou povinné
1) Pro přihlášení je možné použít e-mail zadaný v registraci nebo vygenerované přihlašovací jméno.
2) Na uvedený e-mail bude odeslána kopie Vaší předběžné rezervace a bude využit jako primární komunikační kanál.
3) Volba 'bez návrhu' znamená, že pobyt nebude hrazen ze zdravotního pojištění.