Ozdravovna

Předběžná rezervace

Nepřihlášen(a)

INFORMACE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI

Příjmení ^*)

Jméno ^*)

Ulice ^*)

Č. p. ^*)

Město ^*)

PSČ ^*)

Mobil ^*)

E-mail ^{*) 2)}

Současně jako doprovod

POŽADOVANÝ TERMÍN

Termín pobytu ^*)

Náhradní

POBYT

Počet osob doprovodu

Pokoj ^*)

Typ stravy

INFORMACE O DOPROVODU

Příjmení ^*)

Jméno ^*)

Rodné číslo ^*)

Pojišťovna ^*) ³⁾

INFORMACE O KLIENTOVI 1

Příjmení

Jméno

Rodné číslo

Pojišťovna ³⁾

Škola