Předběžná rezervace
Přihlášení
E-mail 1)
Heslo
Zapomenuté heslo
E-mail
INFORMACE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Příjmení *)
Jméno *)
Ulice *)
Č. p. *)
Město *)
PSČ *)
Mobil *)
E-mail *) 2)
Skype
POŽADOVANÝ TERMÍN
Preferovaný *)
Náhradní
POBYT
S doprovodem
Počet osob doprovodu
Děti do 3 let
Typ ubytování
Počet lůžek
Typ stravy
INFORMACE O PACIENTOVI 1Odstranit data o pacientovi 1
Příjmení *)
Jméno *)
Rodné číslo *)
Pojišťovna *)
Škola
INFORMACE O PACIENTOVI 2Odstranit data o pacientovi 2
Příjmení
Jméno
Rodné číslo
Pojišťovna
Škola
Poznámka
Odesláním a vyplněním předběžné přihlášky vyjadřujete svůj souhlas s poskytnutím uvedených údajů a jejich následným zpracováním a uchováním Dětskou ozdravovnou Bedřichov. Žádné z těchto údajů nebudou poskytnuty třetí straně.
*) Takto označené údaje jsou povinné
1) Pro přihlášení je možné použít e-mail zadaný v registraci nebo vygenerované přihlašovací jméno.
2) Na uvedený e-mail bude odeslána kopie Vaší předběžné rezervace a bude využit jako primární komunikační kanál.